申請書類一覧

｜保険証・適用｜給付・請求｜疾病予防｜その他｜

保険証・適用に関する書式

健康保険被扶養者（異動）届
口述書
健康保険被保険者証滅失・き損・再交付申請書
健康保険被保険者証滅失届
限度額適用認定証滅失届
被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届
被保険者・被扶養者生年月日訂正届
任意継続被保険者資格取得申請書

　　　※両面【上下反転】でプリントアウトしてください

任意継続被保険者資格喪失申出書
高齢受給者証再交付申請書
高齢受給者証滅失届
住所変更届
マイナ保険証解除申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書

資格確認書交付申請書

資格確認書再交付申請書
資格確認書滅失届
資格確認書回収不能届

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給付・請求に関する書式

療養費支給申請書
療養費支給申請書　※装具
療養費支給申請書　※保険証不携帯
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用）
往療状況確認表
傷病手当金・傷病手当付加金・延長傷病手当金請求書 ※A3用紙
出産育児一時金請求書
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
出産手当金請求書 ※A3用紙
埋葬料（費）請求書
移送承認申請書・移送届 ※A3用紙
移送費支給申請書
限度額適用認定証申請書
限度額適用認定証再交付申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
特定疾病療養受療証交付申請書
第三者の行為による傷病届
外傷性傷病届
一部負担金免除申請書
一部負担金還付請求書
海外療養費支給申請書
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疾病予防に関する書式

特定健康診査受診券申請書
人間ドック補助金申請書
脳ドック補助金申請書（被保険者）
インフルエンザ予防接種補助金申請書
生活習慣病検診補助金申請書（被扶養者）
オプション健診補助金申請書（被保険者）
乳がん・子宮頸がん検診補助金申請書（女性被保険者）
乳がん・子宮頸がん検診補助金申請書（被扶養配偶者）
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その他

健保施設補修工事計画書
健保施設補修工事完了報告書
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